zdarzenia.usd.krakow.pl

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy

– Krok 1 z 4

Layout

Płeć

Mężczyzna
Kobieta

Wiek

Nr. Księgi Głównej

Czas wystąpienia zdarzenia

Data wystąpienia zdarzenia

Czas wystąpienia zdarzenia

Lokalizacja zdarzenia w szpitalu :

(oddział, miejsce w oddziale)

Czynniki wpływające na wystąpienie zdarzenia:

Zgłaszający (dane pracownika):

Layout (copy)

Imię i nazwisko

Uwaga: Dane osobowe zostaną skutecznie usunięte z systemu do 15 dni po zgłoszeniu.

Zawód

Stanowisko

Zdarzenia niepożądane (ZN), które DOSIĘGNĘŁY pacjenta

Typ zdarzenia:

a) działalność kliniczna

cialo obce pozostawione w polu operacyjnym
mylna identyfikacja pacjenta
mylna identyfikacja procedury
mylna identyfikacja miejsca operowanego
błędna diagnoza
zlecenie niewłaściwej profilaktyki ŻChZZ lub jej pominięcie
uszkodzenie ciała w wyniku zabiegu operacyjnego
niedostarczenie opieki

b) farmakoterapia:

pomyłka w podawaniu leku: niewłaściwa dawka
pomyłka w podaniu leku: niewłaściwy pacjent
pomyłka w podaniu leku: niewłaściwy czas podania leku
pomyłka w podaniu leku: niewłaściwa droga podania
pomyłka w podaniu leku: niewłaściwy rozpuszczalnik
pomyłka w podaniu leku: podanie leku po upływie jego terminu ważności

c) przetaczanie krwi i jej składników

niewłaściwa identyfikacja pacjenta przed przetoczeniem
podanie niewłaściwej jednostki
inne działania związane z przetoczeniem krwi i preparatów krwiopochodnych
niewłaściwe wskazania i odstapienie od przetoczenia.

d) zdarzenia dotyczące sprzętu medycznego, wyposażenia, organizacji pracy:

brak dostępności sprzętu
awarie sprzętu
niewłaściwa identyfikacja pacjenta
niedostateczne obsady dyżurowe

e) inne:

odleżyny powstałe w szpitalu
upadki w szpitalu
samobójstwo
próba samobójcza w szpitalu
inne

Zdarzenia niedoszłe (NZN), które NIE DOSIĘGNĘŁY pacjenta

Typ zdarzenia:

a) działalność kliniczna

ciało obce nieomal pozostawione w polu operacyjnym
początkowo mylna identyfikacja pacjenta
początkowo mylna identyfikacja procedury
początkowo mylna identyfikacja miejsca operowanego
zweryfikowane zlecenie niewłaściwej profilaktyki żChZZ
uniknięcie uszkodzenia ciała w wniku zabiegu operacyjnego
zweryfikowana błędna diagnoza

b) farmakoterapia:

uniknięto podania niewłaściwej dawki
uniknięto podania leku niewłaściwemu pacjentowi
uniknięto podania leku w niewłaściwym czasie
uniknięto podania leku niewłaściwą drogą podania
uniknięto podania leku z zastosowaniem niewłaściwego rozpuszczalnika
uniknięto podania leku po upływie terminu ważności

c) przetaczanie krwi i jej składników:

niewłaściwa identyfikacja pacjenta, zweorflkowana przed przetoczeniem
skorygowanie podania niewłaściwej jednostki
inne działania niedoszłe związane z przetoczeniem krwi i preparatów krwiopochodnych
zweryfikowane początkowo niewłaściwe wskazania, skutkujące odstąpieniem od przetoczenia

d) zdarzenia dotyczące sprzętu medycznego, wyposażenia, organizacji pracy:

zdarzenia niedoszłe związane z brakiem dostępności sprzętu
zdarzenia niedoszłe związane z awariami sprzętu
zweryfikowana niewłaściwa identyfikacja pacjenta
zdarzenia niedoszłe związane z niedostatecznymi obsadami dyżurowymi

e) inne zdarzenia niedoszłe dotyczące:

odleżyn w szpitalu
upadku w szpitalu
samobójstwa
próby samobójczej w szpitalu
inne

Skutek zdarzenia – dla pacjenta i szpitala:

Reakcje bezpośrednia:

Uwagi i komentarze:

zdarzenia.usd.krakow.pl